فیزیوتراپی کودکان | راهنمای جامع تشخیص و درمان

تورتیکولی (Torticollis)

تورتیکولی یا کج گردنی وضعیتی است که در آن عضله استرنوکلوئیدوماستوئید (SCM) یک طرفه کوتاه شده و موجب چرخش سر به یک طرف و تمایل به طرف مقابل می شود. دو نوع کلی وجود دارد: تورتیکولی وضعیتی (positional) که شایع تر است و تورتیکولی عضلانی حقیقی که معمولاً به علت کوتاهی یا فیبروز SCM رخ می دهد. عوامل هنگام تولد یا وضعیت داخل رحم مانند پریشانی موقعیتی یا زایمان دشوار می توانند نقش داشته باشند.

این وضعیت می تواند منجر به محدودیت دامنه حرکتی گردن، شکل گیری سر نامتقارن (پلایوواستروفی)، و در صورت عدم درمان، مشکلات ستون فقرات و تأخیر در رشدی مهارت های حرکتی شود. ارزیابی دقیق شامل بررسی تاریخچه، معاینه بالینی دامنه حرکت، و تصویربرداری در موارد مشکوک است (Mayo Clinic).

در یک مطالعه مروری، شروع مداخلات فیزیوتراپی در ۳ ماه اول زندگی بیش از ۹۰٪ موارد تورتیکولی وضعیتی را بهبود بخشیده است (PubMed).

نمونه بالینی: نوزادی که سرش دائماً به راست میل دارد و در موقع شیرخوردن سمت چپ را کمتر می بیند؛ والدین از سختی قرار دادن کودک در تفریحگاه شاکی اند. ارزیابی نشان دهنده کوتاهی راست SCM است.

علائم و نشانه ها

• چرخش و کج شدن سر به یک طرف و کاهش دامنه حرکت گردن
• عدم تقارن پوست سر و صورت (سر تخت یا پلایو)
• مشکل در تغذیه یا تکیه گاه سر هنگام شیرخوردن
• کاهش تعامل بصری در جهت خاصی (کودک کمتر سمت معین را نگاه می کند)

علل و عوامل خطر

عوامل شامل وضعیت نامناسب داخل رحمی، قرارگیری در طولانی مدت در یک موقعیت، زایمان دشوار یا فورسپس، ترومای ناحیه گردن هنگام تولد و در موارد نادر پاتولوژی عضلانی مانند هماتوم داخل عضله هستند. نوزادانی که زایمان طولانی یا سزارین اضطراری داشتند اندکی در معرض خطر بالاتری قرار دارند. سابقه خانوادگی کمتر نقش دارد؛ اما بررسی عوامل محیطی مهم است.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تمرینات کششی ملایم SCM: نگهداشتن سر کودک با دست و کشش آرام به سمت مخالف هر جلسه ۳-۵ مرتبه، هر بار ۲۰-۳۰ ثانیه.
• پوزیشنینگ فعال: چیدمان اسباب بازی و تعامل در سمت ضعیف تر برای تشویق چرخش سر.
• تدابیر خواب و نشستن: قرار دادن کودک طوری که تحریکات محیطی از سمت ضعیف تر باشد تا جهت گیری را تصحیح کند.
• ماساژ ملایم و تغییر مداوم جهت قرارگیری در کالسکه/تخت برای جلوگیری از فشار موضعی.

روش های درمانی

درمان تورتیکولی مبتنی بر شدت و زمان آغاز بیماری است. در اکثر موارد تورتیکولی وضعیتی، فیزیوتراپی شامل کشش های هدفمند، تمرینات تقویتی عضلات گردن و شانه، و آموزش والدین برای پوزیشنینگ و تمرینات روزمره است. استفاده از ماساژ، درمان دستی ملایم و برنامه بازتوانی حرکتی موجب بهبود دامنه حرکتی و تقارن سر می شود. در موارد مقاوم یا با فیبروز قابل توجه، ممکن است از ارتز، بوتاکس یا جراحی کوتاهی عضله استفاده شود، اما این راهکارها در موارد شدید و بعد از ارزیابی تخصصی مطرح می شوند.

فیزیوتراپی توانا با ارائه برنامه های تمرینی اختصاصی، آموزش والدین و پایش منظم، تمرکز بر درمان زودهنگام دارد؛ تجربه نشان می دهد مداخلات زودهنگام نتایج عملکردی و زیبایی را بهبود می بخشد. منابع معتبر مانند Mayo Clinic و PubMed به اثربخشی برنامه های تمرینی و پوزیشنینگ اشاره دارند.

فلج ارب (Erb's Palsy)

فلج ارب یا پارالیز پلکسوس برشی گردنی-براکیال (C5-C6) اغلب به دنبال آسیب حین زایمان ایجاد می شود و منجر به ضعف یا فلج در شانه و بازو می گردد. شدت از تماس عصبی موقت تا پارگی کامل متفاوت است. تظاهرات شامل بازویی با حالت آویزان و چرخش داخلی شانه است. ارزیابی عصبی-بالینی و الکترومیوگرافی در تشخیص شدت و برنامه درمانی حیاتی است.

آسیب های خفیف معمولاً طی ماه های اول تا شش ماهیگی بهبود می یابند، اما موارد شدیدتر نیازمند مداخله جراحی یا بازتوانی طولانی مدت هستند. مروری ها نشان می دهند که فیزیوتراپی فعال و درمان دست محور (constraint-induced) در بازیابی عملکرد موثر است (PubMed, Healthline).

مثال: نوزادی پس از زایمان پریشانی شانه دچار عدم حرکت ارادی بازو و درد در لمس است؛ ارزیابی نشان دهنده کاهش پاسخ های عصبی در سطح C5-C6.

علائم و نشانه ها

• ضعف یا عدم حرکت شانه و بازو در نیمه آسیب دیده
• حالت آویزان بازو با چرخش داخلی شانه
• کاهش یا عدم وجود رفلکس های بازویی
• احتمال درد یا بی حسی موضعی و آتروفی عضلانی در درازمدت

علل و عوامل خطر

فلج ارب معمولاً به خاطر کشش یا فشار بر پلکسوس براکیال در زمان زایمان رخ می دهد؛ عوامل خطر شامل زایمان های دشوار، دیستوشی شانه، وزن بالای جنین، استفاده از فورسپس یا وکیوم و زایمان بریچ هستند. مدیریت زایمان و آگاهی تیم تولد می تواند وقوع را کاهش دهد.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تحریک حرکتی ملایم و Passive ROM برای حفظ دامنه حرکت شانه و آرنج.
• تمرینات تقویتی ایزومتریک برای عضلات باقی مانده و تشویق استفاده فعال از بازو.
• بازی درمانی هدفمند: تشویق گرفتن اسباب بازی با بازوی آسیب دیده.
• مانیتورینگ پیشرفت و مراجعه سریع به فیزیوتراپی در نبود بهبود طی ۴-۶ هفته.

روش های درمانی

درمان فلج ارب ترکیبی است: در مرحله حاد، حفظ دامنه حرکت از طریق حرکات غیرفعال و جلوگیری از کوتاهی مفصل اهمیت دارد. بعد از تثبیت اولیه، تمرکز بر تقویت فعال، بازی درمانی برای ارتقاء کارکرد و الگوهای حرکتی طبیعی، و استفاده از تکنیک های حس محوری است. در مواردی که بهبود عصبی کافی رخ ندهد، بررسی های نوروسرجیکال و ایمپینتمنت جراحی عصبی یا گرافت توصیه می شود. همچنین در مواردی که عضلات دچار کوتاهی یا تغییر مکان مفصلی شده اند، اقدامات ارتوپدی ممکن است نیاز باشد.

فیزیوتراپی توانا با تیم میان رشته ای شامل فیزیوتراپیست های کودکان و ارتوپدها برنامه بازتوانی اختصاصی ارائه می دهد که شامل تمرینات تقویتی، بازی درمانی، آموزش والدین و ارزیابی مکرر برای تشخیص نیاز به مداخلات جراحی است. مطالعات مرجع (Healthline، PubMed) اثربخشی فیزیوتراپی هدفمند را در بهبود عملکرد و کاهش عوارض تأیید کرده اند.

کوتاهی آشیل (Achilles Shortening)

کوتاهی تاندون آشیل در کودکان معمولاً با محدودیت در دقایق اکستنشن مچ پا و گام برداری روی انگشتان بروز می کند. این وضعیت می تواند ناشی از موقعیت رحمی، عادات ایستادن و راه رفتن نادرست، یا بیماری های نوروموسکولار مانند دیستروفی باشد. کوتاهی آشیل روی الگوی راه رفتن، تعادل و توانایی پوشیدن کفش مناسب تأثیر می گذارد و در بلندمدت می تواند منجر به تغییرات ساختاری در ماهیچه های ساق و مفصل قوزک شود.

در کودکان فعال، کشش درمانی، تمرینات تقویتی و در صورت لزوم ارتزها موجب اصلاح می شود. مطالعات نشان داده اند که تمرینات پیوسته و تایم بندی مناسب مداخلات در بهبود دامنه حرکت و کاهش گاردینگ مفید است (WebMD).

نمونه بالینی: کودک مبتلا به راه رفتن روی پنجه، دشواری در پاشنه زدن و بی ثباتی هنگام دویدن؛ معاینه نشان دهنده محدودیت در دورسی فلکشن مچ است.

علائم و نشانه ها

• راه رفتن روی پنجه و عدم تماس کامل پاشنه با زمین
• محدودیت در دورسی فلکشن مچ (بالا آوردن پا)
• درد یا خستگی سریع در هنگام دویدن یا بازی
• کوتاهی آشکار در ماهیچه های ساعد و ساق و تغییر الگوی راه رفتن

علل و عوامل خطر

عوامل شامل موقعیت داخل رحمی، استفاده طولانی مدت از پوزیشن پا به سمت پنجه، بیماری های نوروموسکولار، و گاهی عادات نامناسب پوشیدن کفش یا ایستادن است. همچنین کودکان با سابقه عدم استفاده از پاشنه یا افرادی که دیر راه افتاده اند در معرض خطر بیشتری برای ایجاد کوتاهی آشیل هستند.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• کشش های روزانه آشیل و گاستروکنمیوس در حالت نشسته و ایستاده؛ هر کشش ۳۰ ثانیه، 3 نوبت در روز.
• تمرینات تعادلی و پاشنه-پاشنه: راه رفتن روی پاشنه و تمرینات آهسته پاشنه زدن برای تقویت پاشنه.
• فعالیت های بازی ای که کودک را تشویق به پاشنه گذاشتن می کند (گرفتن توپ از جلوی پا).
• انتخاب کفش مناسب با پاشنه کمی و حمایت قوس داخلی تا از فشار اضافی جلوگیری شود.

روش های درمانی

درمان کوتاهی آشیل با شدت کم تا متوسط شامل برنامه های منظم کشش، تمرینات تقویتی برای عضلات دورسی فلکسور و تمرینات تعادلی است. فیزیوتراپی دستی، آموزش والدین و استفاده از ارتز شبانه (night splints) در موارد خاص می تواند مفید باشد. در مواردی که کوتاهی شدید است و به مداخلات محافظه کارانه پاسخ نمی دهد، ممکن است نیاز به اپیزودهای جراحی مانند آزادسازی تاندون یا طولانی سازی تاندون باشد.

کلینیک فیزیوتراپی توانا با ارزیابی دقیق بیومکانیک راه رفتن و برنامه تمرینی فردی، از جمله تمرینات فعال-واکنشی و استفاده از ارتزهای سفارشی، سعی در بهبود دامنه حرکت و الگوی گامی کودک دارد. گزارشات مرجع نشان می دهند که برنامه های تمرینی ساختارمند می تواند نیاز به جراحی را کاهش دهد (WebMD، PubMed).

پای X (Knock Knees)

پای X یا genu valgum وضعیتی است که در آن زانوها به سمت داخل نزدیک شده و مچ پاها از هم فاصله دارند. این وضعیت در کودکان خردسال به طور طبیعی ممکن است دیده شود و معمولاً تا سن ۴-۷ سال اصلاح می شود. اما در صورتی که شدت زیاد باشد یا بعد از سنین رشد ادامه یابد، می تواند منجر به درد زانو، اختلال در راه رفتن و افزایش فشار مفصلی گردد.

علل شامل ژنتیک، ریکتز (نرمی استخوان)، ناهنجاری های استخوانی یا الگوی بارگذاری نامناسب است. ارزیابی دقیق و تصویربرداری در موارد نگران کننده لازم است. مطالعات نشان می دهند اکثر موارد فیزیولوژیک خودبه خود اصلاح می شوند اما مداخلات فیزیوتراپی می تواند عملکرد و درد را بهبود دهد (Mayo Clinic).

نمونه: کودک ۵ ساله با زانوهای نزدیک و شکایت از خستگی هنگام بازی؛ ارزیابی رشد استخوان و سابقه تغذیه برای نرمی استخوان بررسی شد.

علائم و نشانه ها

• نزدیکی زانوها در حالت ایستاده و فاصله بین مچ ها
• درد یا خستگی هنگام دویدن و بازی
• راه رفتن با گام داخلی یا ناپایداری خفیف
• سایش یا درد پشت زانو در برخی موارد طولانی مدت

علل و عوامل خطر

عوامل شامل رشد فیزیولوژیک طبیعی، کمبود ویتامین D یا کلسیم (نرمی استخوان)، مشکلات متابولیک، و گاهی ناهنجاری های مادرزادی یا سکته های رشد استخوانی است. ارزیابی تغذیه، سابقه خانوادگی و عکس رادیولوژی در تعیین علت مهم است.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تمرینات تقویت عضلات چهارسر و سرینی جهت بهبود اکستابولایزاسیون زانو
• تمرینات تعادلی و پذیرفتن وزن مناسب بر هر دو پا
• اصلاح عادات ایستادن و نشستن؛ جلوگیری از نشستن به صورت W
• استفاده از پله نوردی و فعالیت های وزن بر ملایم برای تقویت استخوان

روش های درمانی

درمان بستگی به علت و شدت دارد. برای موارد فیزیولوژیک، مشاهده و پیگیری تا پایان رشد ممکن است کافی باشد؛ اما برای موارد علامت دار یا ناشی از ریکتز، مداخلات تغذیه ای و درمانی لازم است. فیزیوتراپی شامل تمرینات تقویتی، آموزش الگوی راه رفتن، و در صورت لزوم استفاده از کفی ها یا اصلاحات ارتوتیک برای توزیع مناسب بار است. در نوجوانان با تغییرات ساختاری شدید که باعث محدودیت عملکردی می شود، مداخله جراحی ارتوپدی مطرح می شود.

فیزیوتراپی توانا با برنامه های تقویتی و بازآموزی گام، به همراه مشاوره تغذیه و در صورت نیاز همکاری با ارتوپد، تلاش می کند تا از نیاز به مداخلات تهاجمی جلوگیری کند. شواهد بالینی (Mayo Clinic، Healthline) نشان می دهند ترکیب فیزیوتراپی و اصلاح تغذیه ای نتایج را بهبود می بخشد.

پای W (W-Feet)

حالت نشستن W وضعیتی است که کودک هنگام نشستن زانوها را به سمت خارج و مچ پا را به سمت داخل می چرخاند، به طوری که پاها به شکل حرف W قرار می گیرند. اگرچه این حالت برای برخی کودکان راحت است، می تواند فشار غیرطبیعی بر استخوان ها و مفاصل لگن، زانو و مچ پا وارد کند و در بلندمدت روی رشد و تعادل تأثیر بگذارد.

نشستن W با تأخیر در توسعه تعادل و احتمالا مشکلات هماهنگی حرکتی مرتبط است. جلوگیری زودهنگام و آموزش حالت های نشستن جایگزین می تواند از عواقب جلوگیری کند.

مثال: کودک 3 ساله ای که همیشه به شکل W می نشیند و والدین نگران نحوه ایستادن و دویدن او هستند.

علائم و نشانه ها

• نشستن مکرر در وضعیت W به طور طبیعی و مقاومت در برابر تغییر
• تاخیر خفیف در راه رفتن یا مشکلات تعادلی
• سفتی یا درد خفیف در زانو یا مچ پا پس از فعالیت
• الگوهای بد راه رفتن یا پرشی در برخی کودکان

علل و عوامل خطر

این حالت ناشی از راحتی موقت، انعطاف پذیری بالا در لگن یا ضعف عضلات هسته است. در برخی کودکان با تأخیرهای تکاملی یا مشکلات تونوس عضلانی بیشتر دیده می شود. مداخله باید زود باشد تا الگوهای حرکتی سالم آموزش داده شوند.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تشویق نشستن متقاطع یا به پشت و استفاده از بالش ها برای حمایت
• تمرینات توازن و تقویت هسته مانند بازی روی توپ های تعادلی
• تمرینات کششی مفصل لگن و تقویت سرینی برای تثبیت تنه
• آموزش والدین برای تصحیح ملایم وضعیت و ارائه جایگزین های سرگرم کننده

روش های درمانی

درمان های محافظه کارانه شامل آموزش به والدین برای ارائه جایگزین های نشستن، تمرینات تعادلی و تقویتی، و بازی درمانی است. در مواردی که نشستن W با تأخیرهای تکاملی یا نقص تونوس همراه باشد، برنامه های فیزیوتراپی هدفمند جهت تقویت هسته و عضلات لگن ضروری است. فیزیوتراپیست های کودکان از تکنیک های انگیزشی و بازی محور برای اصلاح الگوها استفاده می کنند.

فیزیوتراپی توانا با ارزیابی دقیق الگوهای نشستن و برنامه ریزی تمرینات خلاقانه متناسب با سن کودک، به والدین راهکارهای ساده و کاربردی می دهد تا الگوی نشستن اصلاح شود و تعادل و هماهنگی رشد یابد. مطالعات مروری نشان می دهند مداخلات ساده و آموزش والدین مؤثر است (Healthline).

پای پرانتزی (Bow Legs)

پای پرانتزی یا genu varum وضعیتی است که در آن زانوها از یکدیگر فاصله دارند و مچ ها نزدیک می شوند. در نوزادان و خردسالان ممکن است طبیعی باشد و معمولاً تا سن 2-3 سال بهبود می یابد. در صورتی که پرانتزی شدن شدید یا مداوم باشد، می تواند علل متابولیک (مانند راشیتیسم)، ناهنجاری های اسکلتی یا آسیب رشد داشته باشد.

شواهد نشان می دهند که پای پرانتزی فیزیولوژیک نیازی به درمان تهاجمی ندارد اما در صورت علامت دار بودن یا علت پاتولوژیک باید بررسی های بیشتر انجام شود. مداخله فیزیوتراپی می تواند الگوی گامی و قدرت عضلات را بهبود بخشد.

نمونه: کودک ۲ ساله ای با زانوهای فاصله دار و سابقه تغذیه ناکافی و علائم کمبود ویتامین D.

علائم و نشانه ها

• فاصله بین زانوها در حالت ایستاده با پاها نزدیک
• راه رفتن با تغییر در الگوی گامی و خستگی زودرس
• ممکن است درد یا ناراحتی در زانو یا قوزک ادامه دار باشد
• در موارد پیشرفته ممکن است تغییرات ساختاری در استخوان مشاهده شود

علل و عوامل خطر

عوامل شامل رشد طبیعی نوزاد، نرمی استخوان (راشیتیسم) ناشی از کمبود ویتامین D، ناهنجاری های ژنتیکی و آسیب های رشد استخوانی هستند. ارزیابی تغذیه ای و بررسی رادیولوژیک برای تمایز بین انواع ضروری است.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تمرینات تقویت سرینی و چهارسر برای پشتیبانی از محور زانو
• فعالیت های وزن دار و راه رفتن کنترل شده برای تحریک رشد استخوان
• تغذیه مناسب و تکمیل ویتامین D/کلسیم در صورت لزوم
• استفاده از کفش های حمایتی و چک کردن الگوی ایستادن

روش های درمانی

درمان براساس علت است؛ برای موارد فیزیولوژیک، پیگیری و آموزش والدین کافی است. در راشیتیسم، تصحیح تغذیه ای و مکمل ها مهم است. فیزیوتراپی با تمرینات تقویتی، اصلاح الگوی راه رفتن و آموزش والدین می تواند عملکرد را بهبود بخشد. در مواردی که ناهنجاری ساختاری پیش رونده وجود دارد، مداخله ارتوپدی یا جراحی اصلاحی ممکن است لازم شود.

فیزیوتراپی توانا با همکاری تیم تغذیه و ارتوپدی کودکان، برنامه های جامع شامل تمرینات، آموزش والدین و پایش رشد استخوانی ارائه می دهد تا از پیشرفت مشکل جلوگیری شود. منابع معتبر (Mayo Clinic، PubMed) توصیه به ارزیابی علت اولیه و درمان هدفمند دارند.

صافی کف پا (Flat Feet)

صافی کف پا وضعیتی است که در آن قوس طولی داخلی پا کاهش یافته یا از بین رفته است. در کودکان خردسال تا حدودی طبیعی است؛ اما صافی پا پایدار و علامت دار می تواند با درد کف پا، خستگی سریع و آثار ثانویه در زانو و کمر همراه باشد. علت ممکن است ساختاری، ژنتیکی، یا ناشی از ضعف عضلات کفی و کنترل پروپرسیپتیو باشد.

درمان بسته به علامت داری شامل تمرینات تقویتی، کفی های طبی، و آموزش راه رفتن است. شواهد نشان می دهد در بسیاری از کودکان غیر علامت دار، درمان محافظه کارانه کافی است، اما در درد یا ناتوانی عملکردی، مداخله لازم است (WebMD، Healthline).

نمونه: کودک ۸ ساله ای با شکایت از درد کف پا بعد از ورزش و گزارش والدین از صاف بودن پاها هنگام ایستادن.

علائم و نشانه ها

• کاهش یا از بین رفتن قوس داخلی پا هنگام ایستادن
• درد کف پا یا خستگی سریع هنگام فعالیت
• پوشیدن کفش ها نامتوازن و سایش سریع قسمت داخلی کفش
• تغییرات الگوی راه رفتن یا درد در زانو/کمر ثانویه

علل و عوامل خطر

عوامل شامل ضعف عضلات داخل پا، ژنتیک، چاقی، عدم حمایت کفش مناسب، و بیماری های سیستمیک مانند دیابت یا مشکلات مفصلی است. در کودکان خردسال اغلب فیزیولوژیک و گذرا است؛ اما پیگیری در صورت علامت دار بودن ضروری است.

تمرینات خانگی و مراقبت های روزمره

• تمرینات تقویتی عضلات داخل و قوس پا: جمع کردن حوله با پنجه، برداشتن اشیا با انگشتان پا
• تمرینات پاشنه-پنجه و تعادلی برای افزایش پروپرسیپشن
• انتخاب کفش های حمایتی و استفاده از کفی طبی در صورت نیاز
• کنترل وزن و فعالیت بدنی منظم برای کاهش بار روی قوس پا

روش های درمانی

درمان صافی کف پا وابسته به شدت و علامت داری است. برای کودکان غیر علامت دار، نظارت و تمرینات تقویتی کافی است. در کودکان علامت دار، استفاده از کفی های سفارشی، آموزش کفش مناسب و برنامه های فیزیوتراپی جهت تقویت عضلات داخل پا و بازآموزی الگوی راه رفتن مؤثر است. در موارد نادر و ساختاری که با درد شدید یا اختلال عملکرد همراه است، مداخله ارتوپدی یا جراحی در نظر گرفته می شود.

در فیزیوتراپی توانا، برنامه های تمرینی اختصاصی جهت تقویت قوس و تعادل، ارزیابی راه رفتن و معرفی کفی های مناسب ارائه می شود. مطالعات بالینی نشان داده اند که ترکیب تمرینات و کفی های طبی در کاهش درد و بهبود عملکرد موثر است (WebMD، Healthline).